Acidente Vascular Cerebral (Derrame).

Amato, ACM; Amato, MCM; Amato, MCM Manual para o Médico Generalista na Era do Conhecimento - 2˚ Edição. Roca. 2015

O que é um ataque isquêmico transitório ?

Os ataques isquêmicos transitórios (AIT, "início de derrame") cursam com sintomas parecidos com o acidente vascular cerebral (AVC, "derrame"), mas são de duração curta (menos de 1 hora). Pode ocorrer perda repentina da força muscular, perda de sensibilidade ou formigamento de um braço ou perna ou todo um lado do corpo. Também pode haver dificuldade de comunicação, tonturas, alteração na memória e perda subita e momentânea da visão, também conhecida como amaurose fugaz.

 

O que causa o  ataque isquêmico transitório ?

Freqüentemente ocorrem por estreitamento (estenose, obstrução) ou oclusão dos principais vasos que irrigam o cérebro (artérias carótidas e vertebrais). O problema começa com o endurecimento das artérias (aterosclerose), causada pelo fumo, pressão alta, colesterol alto e diabetes. No AIT os sintomas são momentâneos e variam de acordo com o vaso ocluído e com o local do cérebro que deixou de ser irrigado.
 

Quais são as outras causas desses sintomas ?

Doenças do coração como as arritmias cardíacas e problemas no sangue como alterações da coagulação também podem causar um AIT. Outras doenças podem se apresentar com sintomas semelhantes como o ataque epilético, a hipoglicemia, a síncope e a enxaqueca. Cada uma com um tratamento especifico e diferente, por isso a necessidade do atendimento urgente por especialista (neurocirurgião ou neurologista).

 

Porque o ataque isquêmico transitório é importante ?

O  ataque isquêmico transitório por definição não causa danos permanentes, mas quem apresentou um AIT tem maior probabilidade de apresentar um Acidente Vascular Cerebral (AVC, derrame): 10% no ano seguinte do AIT e cerca de 5% em cada ano subseqüente. Por isso há necessidade de investigar a causa do AIT, para se  prevenir  de um futuro AVC. O AIT deve ser considerado como um alerta.

Como se faz esse diagnóstico? Quais são os exames que devem ser realizados ?

Somente o médico especialista pode identificar os exames necessários para cada caso, mas dentre os exames que podem ser solicitados estão o indolor ecodoppler (ultrassom com doppler / duplex) de carótidas e vertebrais, o eletrocardiograma (ECG), exames laboratoriais de controle de colesterol e glicemia.

Qual o melhor tratamento? Clínico ou cirúrgico?

O tratamento varia de acordo com a causa do AIT identificada pela anamnese, exame clínico e exames subsidiários. Os fumantes obviamente devem parar de fumar. Os hipertensos devem controlar a pressão alta. Os que apresentam glicose ou colesterol alto também devem controlá-los. A dieta saudável é o primeiro passo, mas muitas vezes a associação de medicamentos se faz necessária. A aspirina, com efeito antiagregante plaquetário (muitas vezes dito "afina o sangue") é um medicamento que reduz cerca de 25% o risco de derrame ou infarto cardíaco, mas só deve ser prescrita por médico competente, pois também possui efeitos colaterais.
O tratamento clínico é fundamental, mesmo quando há necessidade de procedimento cirúrgico.
Quando no ultrassom de carótidas (ecodoppler de carótidas e vertebrais) aparece um estreitamento da artéria carótida, podem ser necessários outros exames complementares tais como  arteriografia  ou angiotomografia para melhor avaliação do caso e planejamento da técnica círurgica a ser escolhida.

Qual a melhor cirurgia?

Para corrigir essa estenose da carótida existem duas técnicas cirúrgicas. A cirurgia convencional chamada de endarterectomia carotídea, na qual o cirurgião retira a placa que está causando a diminuição do fluxo sangüíneo para o cérebro e a angioplastia com stent, cirurgia  endovascular, que consiste na colocação de um de um "anel" dentro da arteria, através de um cateter que vai até o local por dentro dos vasos e por dilatação, permite que o fluxo sangüíneo volte a passar.
A endarterectomia carotídea é a cirurgia tradicional, comprovada com diversos trabalhos científicos multicentricos desde a  década de 90, que é eficaz e, desde então é a cirurgia padrão. É uma cirurgia bem conhecida e amplamente realizada por cirurgiões vasculares.
A angioplastia com stent,  é um procedimento moderno que também apresenta bons resultados, quando bem indicada. Até o momento, só deve ser a primeira opção  no grupo de pacientes de alto risco para cirurgia tradicional.
De um modo geral, a cirurgia de carótida tradicional é mais segura e a angioplastia com stent é muito boa, quando bem indicada

E como eu faço para decidir entre endarterectomia carotídea ou angioplastia com stent de carótida ?

Essa é uma decisão médica especializada, com participação do paciente.
Somente o profissional apto a realizar ambos os procedimentos, ou seja, o cirurgião vascular com formação endovascular, pode determinar qual é o procedimento de menor risco em cada caso. Somente o profissional apto a realizar  as duas técnicas conhece o problema por todos ângulos e pode optar pela melhor alternativa
Converse com seu médico, entenda os riscos associados a cada procedimento, e entenda os motivos para a indicação de um ou outro procedimento.
Participe da decisão de maneira consciente, não é o corte externo que deve determinar a escolha do procedimento, entenda a doença.

Cirurgia de carótida: Qual o problema ?

Todos os dias muitas pessoas sofrem de derrame ou início de derrame, e essas pessoas estarão sujeitas a um risco muito maior de um segundo episódio, muitas vezes mais grave ou mesmo fatal. Para todas essas pessoas é necessário o tratamento clínico com o controle dos fatores de risco: parar de fumar, tratamento de doença cardíaca, controlar pressão alta, diabetes e colesterol, acrescido de terapia medicamentosa, frequentemente a aspirina (ácido acetil salicilico)
Entretanto, muitas vezes é necessário o tratamento cirúrgico, feito pelo cirurgião vascular, no estreitamento das artérias responsáveis por levar o sangue para o cérebro, são elas as artérias carótida e vertebral. A aterosclerose, que é o endurecimento das artérias, é responsável por esse estreitamento. Importante lembrar que o hemisfério esquerdo do cérebro é responsável por comandar o braço e perna direita, enquanto que o hemisfério direito comanda braço e perna esquerdo. Por isso o médico pode indicar o tratamento do lado contrário de onde aconteceu o derrame, não é um erro, nosso corpo é assim.
Atualmente, o tratamento cirúrgico das carótidas apresenta um risco de AVC (derrame) menor que os pacientes que não operam (a partir de um determinado grau de estenose).

Cirurgia de carótida: Então a cirurgia pode causar derrame ?

Uma das complicações mais graves da cirurgia de carótida é o derrame (AVC). É uma complicação temida e portanto existem diversas manobras e técnicas para evitá-la. Apesar disso, ainda há um risco pequeno de derrame, mas esse risco, quando a cirurgia está indicada, é menor do que o risco de não operar.

Cirurgia de carótida: Antes da cirurgia, o que devo fazer ?

Então o diagnóstico já está feito e a cirurgia já está indicada. Em primeiro lugar, não fique estressado, calma e tranquilidade são importantes. Uma avaliação clínica do risco cirúrgico deverá ser realizada pelo cardiologista. Alguns exames poderão ser, solicitados, tais como como eletrocardiograma, exames laboratoriais de sangue e raio X de tórax. Nesse meio tempo, aparecerão muitas dúvidas, que poderão ser sanadas com seu médico no retorno.
No dia da cirurgia, o paciente deve estar em  jejum de no mínimo 8 horas, inclusive sem líquidos. Deve levar todos os exames ao hospital (na dúvida leve todos, sempre).

Cirurgia de carótida: Como é a anestesia ?

A anestesia para cirurgia de carótida pode ser ou geral, ou local. Ambas possuem vantagens e desvantagens, devendo ser personalizada a escolha para cada caso.
A anestesia local permite uma constante avaliação da função cerebral do paciente durante a cirurgia, podendo mudar táticas caso ocorra isquemia cerebral, porém o paciente deve colaborar com o médico. Não deve haver dor, mas pode sentir incômodo, sendo necessário manter-se numa mesma posição, imóvel, durante toda cirurgia.
A anestesia geral, por outro lado, permite que pacientes muito ansiosos ou não cooperantes sejam operados com segurança. Sob anestesia geral o cérebro requer menor quantidade de oxigênio, mas não há uma vigilância adequada constante. Técnicas como eletroencefalografia, BIC (Bispectral index), medida da pressão da carótida interna não são tão precisas quanto a avaliação do paciente acordado.

Cirurgia de carótida: Como é feita a cirurgia ?

Depois da anestesia é feito um corte no pescoço, na altura da carótida, fechando temporariamente a circulação cerebral desse lado e retirando-se essa placa aterosclerotica que está obstruindo a artéria. Existem diversas técnicas para isso, sendo que poucas vezes pode ser necessário um remendo com veia, que seria retirada da veia safena na coxa.
É colocado um dreno na ferida operatória. E a ferida operatória é fechada com pontos cirurgicos e curativo.

Cirurgia de carótida:  E depois da cirurgia ?

Ao acordar, o paciente se encontrará com cateter no braço (acesso venoso e arterial), por onde receberá medicamentos e liquidos necessários para sua recuperação. Ficará 24 horas em unidade de terapia intensiva (UTI), principalmente para um monitoramento adequado que não se consegue no quarto. Assim que passa o efeito da anestesia, poderá beber liquidos.
O local da cirurgia não deve ficar dolorido, pois medicamentos analgésicos são suficientes para controlar a dor.
No dia seguinte a alimentação será normal e poderá se levantar da cama. Terá alta da UTI.
Após dois ou três dias, terá alta hospitalar e deverá retornar ao consultório médico em uma semana, quando os pontos serão retirados.

Cirurgia de carótida: Quais são os riscos ?

Depois da cirurgia pode ocorrer um pequeno hematoma na ferida, por isso o dreno. Esse hematoma pode precisar de algumas semanas para resolver. Algumas vezes pode ser necessário transfusão de sangue. É provavel que no local da cirurgia ocorra algumas áreas de sensibilidade diminuida por um período de alguns meses, mas que raramente não melhoram. É possível que um lado da boca ou lingua fique torto por um período, mas é muito raro que seja um efeito permanente.
Durante a cirurgia há o risco de um derrame (menor) e um risco menor ainda de óbito. O risco somado de derrame e óbito é inferior a 5%.
A longo prazo o paciente tem um risco muito menor de apresentar derrame maior  se foi submetido a cirurgia.
Recomendamos que converse com o seu médico sobre todos os eventuais riscos antes da cirurgia.

Cirurgia de carótida:  E depois da cirurgia ?

O paciente será acompanhado no consultório médico. Pode ser necessário um novo ultrassom de carótidas. Semelhante aquele exame feito antes da cirurgia, para verificar o funcionamento correto das carótidas.

No geral, os bons resultados permanecem por muito tempo. Uma melhora da qualidade de vida e condições gerais de saúde ocorre ao parar de fumar, iniciar atividades físicas e melhorar a alimentação. Assim é possível evitar a progressão da doença.

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