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Tratamento para tumor no fígado: orientações para quimioembolização

Quimioembolização hepática
Quimioembolização hepática

O que é quimioembolização hepática?
Quimioembolização é a combinação da injeção local de medicamentos de quimioterapia com o procedimento de embolização para tratar o câncer.
As drogas anticancerígenas são injetadas diretamente no vaso sanguíneo que alimenta o tumor e o agente embólico. Um material sintético é introduzido dentro do vaso sanguíneo que fornece sangue ao tumor, de modo que o efeito é “prender” a medicação quimioterápica no tumor e entupir o vaso, diminuindo a irrigação do câncer. Sem sangue, que é seu alimento, e com muito medicamento no local, o tumor tente a regredir.
 
Quais são as utilizações mais comuns desse procedimento?
A quimioembolização tem eficácia comprovada em pacientes cuja doença é limitada ao fígado, seja o tumor primário desse órgão ou decorrente de metástase (tenha se espalhado a partir de outro órgão).
 
Os tumores que podem ser tratados por quimioembolização são:
 
·      Hepatoma ou carcinoma hepatocelular (câncer primário do fígado)
·      Colangiocarcinoma (câncer primário dos canais biliares no fígado)
·      Metástase (disseminação) para o fígado a partir de:
o   Câncer de cólon
o   Câncer da mama
o   Tumores carcinoides e outros tumores neuroendócrinos
o   Melanoma ocular
o   Sarcomas
o   Outros tumores primários vasculares no organismo
 
Dependendo da extensão e do tipo de tumor, a quimioembolização pode ser usada como o único tratamento ou em combinação com cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou radiofrequência.
 
Como devo me preparar?
Muitos dias antes do procedimento, consulte-se com o cirurgião endovascular ou angiorradiologista que será o responsável por esse procedimento.
Antes da quimioembolização, o seu sangue deverá ser testado para determinar o funcionamento dos seus rins e a coagulação.
Conte ao seu médico toda a medicação que está tomando, incluindo os suplementos naturais, e se tem alguma alergia, especialmente à medicação de anestesia local, anestesia geral ou para contraste que contenha iodo. O seu médico poderá aconselhá-lo a parar de tomar aspirina, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou anticoagulantes por um período específico antes do seu procedimento.
As mulheres devem sempre informar seu médico e o radiologista sobre qualquer possibilidade de estarem grávidas. Muitos exames de imagem não são realizados durante a gravidez para não expor o feto à radiação. Se o raio X for realmente necessário, deverão ser tomadas precauções para minimizar a exposição do bebê à radiação.
Você deve receber instruções específicas sobre como se preparar, incluindo quaisquer alterações que precisem ser feitas em seu horário habitual de medicação.
Será dado um sedativo durante o procedimento. Você deverá estar em jejum de quatro a oito horas antes do seu exame. Deverá também haver um familiar ou amigo para acompanhá-lo e levá-lo de volta após o procedimento. Às vezes, é necessário internação hospitalar; você deverá planejar passar a noite no hospital por um ou mais dias, conforme orientação.
Crianças poderão precisar de anestesia geral para o procedimento. O departamento de anestesia dará instruções à família.
 
Como é o equipamento?
O equipamento usado para este procedimento consiste em um raio X especial, um arco em C, com tubos de raio X, um monitor e a radioscopia (ou fluoroscopia), que converte raio X em imagens de vídeo, utilizada para observar e guiar o procedimento. O vídeo é produzido pela máquina de raio X e um detector que está suspenso sobre a mesa onde o paciente está deitado.
Um cateter é um tubo longo e fino de plástico que é consideravelmente menor que um lápis grafite, com aproximadamente 3,2mm de diâmetro.
Vários agentes de embolia são utilizados para obstruir ou bloquear os vasos sanguíneos, mas os mais comuns são microbolinhas de gel e plástico como embosferas e bead blocks.
Outro equipamento que pode ser utilizado durante o procedimento inclui o acesso venoso, o ultrassom e dispositivos para monitorização do coração e da pressão arterial.
 
Como o procedimento funciona?
A quimioembolização ataca o câncer de duas formas. Primeiro, proporciona uma grande concentração de quimioterapia, ou drogas anticâncer, diretamente no tumor, sem expor o corpo todo ao efeito dessas drogas. Segundo, o procedimento corta o fornecimento de sangue ao tumor, prendendo as drogas anticâncer no local e privando o tumor de oxigênio e dos nutrientes de que precisa para crescer.
O fígado tem característica única, pois possui dois tipos de fornecimento de sangue – uma artéria (a artéria hepática) e uma veia grande (a veia porta). O fígado normal recebe cerca de 75% do seu fornecimento de sangue através da veia porta e só 25% através da artéria hepática. Quando um tumor cresce no fígado, no entanto, ele recebe quase todo o seu fornecimento de sangue da artéria hepática.
Drogas de quimioterapia injetadas na artéria hepática alcançam o tumor diretamente, poupando a maior parte do tecido saudável do fígado. Então, quando a artéria é bloqueada, o sangue deixa de ser fornecido ao tumor, enquanto o fígado continua a receber sangue da veia porta. Isso também permite que uma alta concentração de drogas anticâncer esteja em contato com o tumor por mais tempo.
 
Como é realizado o procedimento?
Guiados por imagem, procedimentos minimamente invasivos como a quimioembolização são muitas vezes realizados por um angiorradiologista ou cirurgião endovascular especialmente treinado em uma sala de radiologia intervencionista ou, ocasionalmente, no centro cirúrgico.
Imagens de raio X serão feitas para mapear o caminho das artérias sanguíneas que alimentam o tumor.
Às vezes, medicamentos para proteção renal são utilizados, assim como antibióticos para prevenir infecções e sintomáticos para náuseas e dores.
O paciente é posicionado na mesa de exame e conectado a monitores que acompanham o seu batimento cardíaco, a pressão arterial e a pulsação durante o procedimento. Um enfermeiro ou técnico injetará uma veia da mão ou do braço para que o sedativo seja dado de forma intravenosa. Como alternativa, o paciente pode receber anestesia geral.
Uma pequena incisão na pele é feita na virilha. Com o guia do raio X, um fino cateter é inserido através da pele para a artéria femoral, um grande vaso na virilha, e avançado até ao fígado. Em seguida, um material contrastante é injetado pelo cateter. Realiza-se então outra série de raio X.
Uma vez posicionado o cateter nos ramos da artéria que alimenta o tumor, as drogas anticâncer e os agentes de embolia previamente misturados são injetados.
Radiografias adicionais serão tiradas para confirmar se todo o tumor foi tratado.
No final do procedimento, o cateter é removido e aplica-se pressão para controlar qualquer sangramento. A abertura na pele é então coberta com curativo compressivo. Não são feitos pontos, pois não é preciso.
O paciente ficará de repouso no quarto de recuperação por quatro a seis horas.
A quimioembolização dura, normalmente, 90 minutos.
 
O que experienciarei durante e depois do procedimento?
Dispositivos para monitorizar a sua frequência cardíaca e a sua pressão sanguínea serão ligados ao seu corpo. Você sentirá uma pequena picada quando a agulha for inserida na sua veia para a colocação do acesso venoso e quando a anestesia local for injetada. Não haverá sensibilidade nas artérias. A maior parte da sensação ocorre na incisão localizada na pele, que fica dormente com a anestesia local.
Se o procedimento for realizado com sedativos, o medicamento fará com que você se sinta relaxado e sonolento. Poderá ou não permanecer acordado, dependendo de quão sedado estiver.
Poderá sentir uma pequena pressão quando o cateter for inserido, mas nenhum desconforto maior.
À medida que o material contrastante passar pelo seu corpo, poderá sentir uma sensação de calor.
A maioria dos pacientes apresenta alguns efeitos secundários com o nome de síndrome pós-embolização, que incluem dor, náuseas, vômitos e febre. A dor é o efeito secundário mais comum porque o fornecimento de sangue à área tratada está cortado. Pode ser prontamente controlada por medicação oral ou intravenosa.
Você poderá deixar o hospital 48 horas após o procedimento, uma vez que a sua dor e as náuseas tenham diminuído. Irá para casa com prescrições de antibióticos via oral, bem como medicamentos para as dores e para as náuseas. É normal haver febre alta até uma semana depois do procedimento. Fadiga e perda de apetite também são comuns e podem durar duas ou mais semanas. Em geral, isso é sinal de uma recuperação normal.
Se a sua dor mudar de repente em grau ou caráter, se a sua febre repentinamente ficar mais alta ou se você notar outras mudanças fora do normal, entre em contato com o seu médico.
O seu fisioterapeuta dará instruções sobre como utilizar um aparelho para respirar com o nome de espirômetro de incentivo, a fim de ajudá-lo a encher seus pulmões para que não desenvolva pneumonia.
 
Como será minha recuperação?
Você conseguirá retomar as suas atividades normais em uma semana. No primeiro mês após o procedimento, deverá fazer um check-up de rotina para que o seu médico saiba como vai sua recuperação. Deverá submeter-se a uma tomografia computorizada ou ressonância magnética e a exames laboratoriais no sangue para determinar o tamanho do tumor tratado.
Se houver um tumor em ambos os lados do fígado, comumente só parte dele será tratado da primeira vez e, um mês depois, será necessário regressar ao hospital para uma quimioembolização adicional.
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética serão realizadas de três em três meses para determinar o grau de diminuição do tumor e verificar se e quando novos tumores surgem no fígado. O tempo médio antes de um segundo ciclo de quimioembolização (por causa do tumor novo) é entre 10 e 14 meses.
A quimioembolização pode ser repetida muitas vezes no decorrer de vários anos, desde que permaneça tecnicamente possível e você continue a ser saudável o suficiente para suportar procedimentos repetidamente.
 
Quem interpreta os resultados e como os obtenho?
O angiorradiologista ou cirurgião endovascular irá informá-lo se o procedimento tiver sido um sucesso técnico quando terminado. Terá também marcações para tomografia computadorizada ou ressonância magnética adicionais e exames de sangue para determinar o tamanho do tumor tratado.
 
Quais são os benefícios e os riscos?
A - Benefícios
·      Em cerca de dois terços dos casos tratados, a quimioembolização pode fazer com que os tumores no fígado parem de crescer ou encolham. Esse benefício dura em média de 10 a 14 meses, dependendo do tipo de tumor, e normalmente pode ser repetido se o câncer voltar a crescer.
·      Outros tipos de terapia (remoção do tumor, quimioterapia, radiação) podem ser utilizados em combinação com a quimioembolização para controlar o tumor.
·      Quando o câncer é limitado ao fígado, a maior parte dos óbitos deve-se à insuficiência hepática causada pelo tumor em crescimento, não ao fato de o câncer estar espalhado pelo resto do corpo. A quimioembolização pode ajudar a prevenir esse crescimento do tumor, preservando o funcionamento do fígado e um estilo de vida relativamente normal.
B - Riscos
·      Qualquer procedimento no qual a pele seja penetrada envolve risco de infecção. A probabilidade de a infecção precisar de tratamento com antibiótico é muito baixa.
·      Qualquer procedimento que envolva a colocação de um cateter dentro de um vaso sanguíneo acarreta certos riscos. Esses riscos incluem dano ao vaso sanguíneo, hematomas ou sangramento no local da punção, além de infecção.
·      Há sempre a possibilidade de o material de embolização alojar-se no local errado e privar o tecido normal do seu fornecimento de sangue.
·      Há risco de infecção depois da embolização, mesmo que se tenha administrado antibiótico.
·      Como a angiografia faz parte do procedimento, há risco de reação alérgica ao material contrastante.
·      Como a angiografia faz parte do procedimento, há risco de deterioração da função renal em pacientes com diabetes ou outras doenças preexistentes.
·      Reações à quimioterapia podem incluir náuseas, perda de cabelo, redução de glóbulos brancos, redução de plaquetas e anemia. Como a quimioembolização prende a maior parte das drogas de quimioterapia no fígado, essas reações são normalmente suaves e menores que na quimioterapia sistêmica.
·      Complicações sérias da quimioembolização podem ocorrer em 5% dos casos. A maioria dessas complicações envolve infecção ou deterioração do fígado. Relatos indicam que aproximadamente um em cada 100 procedimentos resulta em morte, normalmente em razão de insuficiência hepática.
·      Crianças têm grande risco de formar coágulo de sangue na perna depois do procedimento.
 
Quais são as limitações da quimioembolização?
A quimioembolização não é recomendada em casos de disfunção grave do fígado ou rim, coagulação anormal do sangue, cirurgia anterior, stent no ducto biliar ou bloqueio do ducto biliar. Em alguns casos – apesar da disfunção do fígado – a quimioembolização pode ser realizada em pequenas quantidades e diluída em vários procedimentos para tentar minimizar o efeito no fígado.
A quimioembolização é um tratamento de controle e não de cura. Aproximadamente 70% dos pacientes terão melhorias e, dependendo no tipo de câncer, a taxa de sobrevida poderá ser maior.
 
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Bibliografia
Grosso, Maurizio, Claudio Vignali, Pietro Quaretti, Antonio Nicolini, Fabio Melchiorre, Gabriele Gallarato, Irene Bargellini, and others. "Transarterial Chemoembolization for Hepatocellular Carcinoma with Drug-eluting Microspheres: Preliminary Results From An Italian Multicentre Study." Cardiovascular and interventional radiology 31, no. 6 (2008): doi:10.1007/s00270-008-9409-2.
Journal of chromatography. B, Analytical technologies in the biomedical and life sciences

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Autor

Prof. Dr. Alexandre Amato: Cirurgião Vascular em São Paulo

Prof. Dr. Alexandre Amato
Cirurgião Vascular, Endovascular e Ecodoppler
Tratamento de varizes com laser(11) 5053-2222
Tudo sobre varizes e doenças vasculares
vascular.pro
Clínica de Cirurgia Vascular: Tratamento de VarizesAv Brasil, 2283, São Paulo, SP
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Amato, ACM. Cirurgia Vascular: O que você não pode ignorar. 1ª. edição. 2017
Amato, ACM. Procedimentos Médicos: Técnica e Tática. 2ª edição. 2016. Roca 
Amato, MCM. Manual do Médico Generalista na era do conhecimento. 2014. Roca