Estenose das artérias carótidas

O que é estenose de carótida e por que é perigosa

A estenose de carótida é o estreitamento da artéria carótida — o principal vaso que leva sangue oxigenado ao cérebro. Quando avaliamos nossos pacientes no consultório vascular, tratamos a estenose como um marcador de duas coisas simultâneas: risco de acidente vascular cerebral (AVC) e aterosclerose sistêmica. Raramente a carótida está doente isoladamente; quase sempre as coronárias, a aorta e as artérias das pernas compartilham a mesma placa.

O perigo não está apenas na redução do fluxo sanguíneo. Em grande parte dos casos, a carótida estreitada ainda permite passagem suficiente de sangue — o problema é que placas instáveis podem liberar microêmbolos (pequenos fragmentos) que viajam até o cérebro e bloqueiam artérias menores, provocando AVC isquêmico. Por isso, a decisão terapêutica depende não só do grau de estreitamento, mas também da morfologia da placa, da presença de sintomas neurológicos e do risco global do paciente.

Sintomas de carótida entupida — os sinais de alerta

A estenose carotídea é, na maioria dos casos, assintomática até o primeiro evento neurológico. Essa é uma das razões pelas quais o rastreamento em pacientes de risco faz tanta diferença. Quando os sintomas aparecem, geralmente traduzem embolização para artérias cerebrais:

• Amaurose fugaz: perda transitória de visão em um olho, descrita pelos pacientes como “uma cortina descendo” ou “sombra súbita”. Dura segundos a minutos e resolve completamente — mas é sinal clássico de embolia carotídea.
• Ataque isquêmico transitório (AIT): déficit neurológico focal (fraqueza de um lado, dificuldade para falar, alteração sensitiva) com duração menor que 24 horas. É um “AVC em miniatura” que alerta para risco iminente de AVC completo.
• AVC isquêmico estabelecido: déficit neurológico que persiste além de 24 horas. Consequência mais temida da estenose não tratada.
• Sopro cervical: ruído audível à ausculta sobre o pescoço, sugestivo de turbulência pelo estreitamento. Não é sintoma, é sinal — mas pode ser o primeiro achado em exame físico de rotina.

Dores de cabeça, tonturas e zumbido não são sintomas típicos de estenose carotídea — muitos pacientes procuram o cirurgião vascular por esses sintomas e saem orientados quanto à origem diferente do quadro.

Como é feito o diagnóstico: eco Doppler de carótidas

O exame de escolha na investigação inicial é o ultrassom Doppler de carótidas e vertebrais. É rápido, não invasivo, sem contraste, e extremamente preciso quando realizado em serviço qualificado. O radiologista ou ecografista mede:

• Velocidade de pico sistólico (PSV): quanto mais alta, maior o grau de estenose.
• Razão PSV carótida interna/comum: ajuda a estimar a porcentagem de obstrução (critérios de Bluth, NASCET ou SRU).
• Morfologia da placa: homogênea versus heterogênea, calcificada versus de conteúdo lipídico, estável versus com componente ulcerado. Placas heterogêneas e ulceradas têm maior risco embólico.

Quando o eco Doppler sugere estenose significativa (geralmente ≥70%) ou quando há discordância clínica, complementamos com:

• Angiotomografia (angio-TC) de carótidas: fornece imagem anatômica tridimensional, útil para planejamento cirúrgico e avaliação de anatomia tortuosa.
• Angiorressonância magnética: alternativa à angio-TC em pacientes com alergia a contraste iodado ou insuficiência renal.
• Arteriografia digital: padrão-ouro histórico, hoje reservada para casos complexos ou durante o próprio procedimento de stent.

Importante: o Doppler deve ser feito em serviço com experiência em carótidas. Variações de operador podem levar a superestimação ou subestimação do grau de estenose, com impacto direto na decisão terapêutica.

Tratamento: endarterectomia vs stent de carótida

Três caminhos terapêuticos coexistem para a estenose carotídea. A escolha é sempre individualizada:

• Tratamento clínico otimizado: antiagregante plaquetário (AAS ou clopidogrel), estatina em dose alta, controle pressórico rigoroso, cessação do tabagismo, controle do diabetes. Em estenoses assintomáticas de baixo a moderado grau, o tratamento clínico bem conduzido pode ser suficiente.
• Endarterectomia carotídea: cirurgia aberta clássica em que o cirurgião vascular remove diretamente a placa ateromatosa. Realizada há mais de 60 anos, tem desfechos muito consistentes em centros experientes. Indicada principalmente em estenoses sintomáticas ≥70%, e em assintomáticas ≥70% quando o risco cirúrgico é baixo.
• Angioplastia com stent de carótida (CAS): procedimento endovascular, minimamente invasivo, com colocação de stent através de cateter. Preferível em pacientes com alto risco cirúrgico, cirurgia cervical prévia, pescoço hostil (radioterapia), ou reestenose após endarterectomia. Requer uso de sistemas de proteção embólica durante o procedimento.

A decisão entre endarterectomia e stent depende de anatomia da placa, risco cardiovascular, idade, expectativa de vida, preferência do paciente e experiência do serviço. Não existe um “sempre melhor” — existem cenários em que cada técnica brilha. Por isso a decisão compartilhada entre vascular, paciente e, quando relevante, cardiologista, é fundamental.

Estenose de carótida tem cura?

Essa é uma das perguntas mais frequentes, e a resposta precisa de nuance:

• A placa em si pode ser removida (endarterectomia) ou contida (stent), e com isso o risco imediato de AVC cai drasticamente. Em estenoses graves sintomáticas, a redução de risco pode superar 50% em alguns cenários.
• A doença de base — aterosclerose — é crônica e progressiva. Ela não desaparece com a cirurgia. A placa tratada pode voltar (reestenose em 5 a 15% dos casos em 5 anos) e outras artérias podem desenvolver placas novas.
• Portanto, “cura” no sentido de eliminar definitivamente a doença não existe, mas é possível controlar muito bem e reduzir drasticamente o risco de desfechos graves com o tratamento adequado mais adesão ao tratamento clínico.

Pacientes que fazem endarterectomia ou stent de carótida continuam precisando de antiagregante, estatina, controle de pressão e seguimento vascular periódico — frequentemente com ultrassom Doppler a cada 6 a 12 meses no primeiro ano.

AVC e carótida — qual a relação?

A carótida é responsável por boa parte dos AVCs isquêmicos — estima-se que 20 a 30% dos AVCs isquêmicos tenham origem em doença carotídea (embolia a partir de placa na carótida ou hipoperfusão por estenose crítica). Essa contribuição significativa é o que justifica a preocupação cirúrgica com a estenose carotídea.

A relação tem três mecanismos principais:

• Embolização: fragmentos da placa se desprendem e migram para artérias cerebrais menores, bloqueando-as. É o mecanismo mais comum e explica por que placas moderadas, porém instáveis, podem causar AVC mesmo sem obstrução crítica.
• Trombose in situ: em estenoses críticas, o fluxo desacelera tanto que um trombo pode se formar no próprio local da placa, obstruindo completamente a artéria e levando a AVC hemodinâmico.
• Baixa perfusão cerebral: mais raro. Ocorre em estenoses muito severas e bilaterais, sobretudo em episódios de queda pressórica.

A boa notícia: a estenose carotídea é uma das causas de AVC mais previsíveis e preveníveis. Identificação por Doppler e tratamento oportuno reduzem drasticamente o risco. Por isso insistimos em rastreamento em pacientes com aterosclerose em outros territórios — especialmente quem tem doença arterial obstrutiva periférica, doença coronariana conhecida, diabetes de longa data ou sopro cervical em exame de rotina.

Quem deseja investigação vascular detalhada pode agendar avaliação com cirurgia vascular com Dr. Alexandre Amato no Amato Duo, onde realizamos o protocolo integrado de rastreamento e tratamento da doença carotídea.

Perguntas frequentes sobre estenose de carótida

1. Qual o grau de estenose que justifica cirurgia?
Em pacientes sintomáticos (com AIT ou AVC prévio), intervenção é indicada para estenoses ≥70% e frequentemente considerada em estenoses de 50 a 69%. Em pacientes assintomáticos, intervenção é considerada em estenoses ≥70% com baixo risco cirúrgico. Abaixo desses limiares, tratamento clínico otimizado costuma ser a primeira linha.

2. Endarterectomia é melhor que stent de carótida?
Em população geral sem alto risco cirúrgico, a endarterectomia tem trajetória mais longa de evidência e menor taxa de AVC perioperatório em alguns estudos. O stent equipara ou supera em pacientes com alto risco cirúrgico, pescoço hostil ou reestenose. A escolha deve ser individualizada — não existe solução universal.

3. Quanto tempo dura uma cirurgia de carótida?
Endarterectomia dura entre 90 minutos e 2 horas, geralmente. O stent é mais rápido, em média 45 minutos a 1 hora. Ambos exigem internação curta (1 a 3 dias) em serviço com UTI disponível.

4. Posso fazer endarterectomia com anestesia local?
Sim. A endarterectomia pode ser feita sob anestesia local com bloqueio cervical ou sob anestesia geral — a escolha depende da experiência do serviço e das comorbidades do paciente. Anestesia local permite monitorizar o estado neurológico em tempo real durante a cirurgia.

5. O que é sopro carotídeo e ele sempre indica estenose?
Sopro carotídeo é um ruído audível à ausculta sobre o pescoço, sugestivo de turbulência no fluxo sanguíneo. Pode ser causado por estenose significativa, mas também por condições benignas (curvatura arterial, tortuosidade, sopro transmitido do coração). Todo sopro justifica um ultrassom Doppler para esclarecimento.

6. Existe prevenção para estenose de carótida?
Sim — e é a mesma prevenção da aterosclerose em qualquer território: não fumar, controlar pressão arterial, tratar diabetes, manter colesterol LDL baixo (frequentemente com estatina), alimentação mediterrânea, atividade física regular, peso adequado. Histórico familiar importa, mas a maior parte do risco é modificável.

7. Quem já teve AVC pode fazer cirurgia de carótida?
Sim, e frequentemente deve — a estenose carotídea sintomática é uma das principais indicações. O momento ideal costuma ser entre 2 e 14 dias após o evento, desde que o paciente esteja clinicamente estável e o déficit neurológico não seja devastador. A decisão é multidisciplinar.

8. Carótida entupida pode causar tontura ou zumbido?
Raramente. A estenose carotídea típica é assintomática ou se manifesta por eventos focais (amaurose fugaz, AIT, AVC). Tontura isolada geralmente tem causa vestibular ou posicional. Zumbido pulsátil pode, em casos selecionados, sugerir estenose — mas é apresentação atípica. Sempre vale a investigação por especialista.

Continue a leitura

• Aterosclerose, a doença das artérias — a doença de base que explica a maioria das estenoses carotídeas.
• DAOP: quando a perna infarta — a aterosclerose nos membros inferiores, um marcador de risco de doença carotídea concomitante.