O que fazer quando um médico de confiança não está credenciado no plano de saúde contratado?
Em alguns casos, é possível se consultar com o profissional e depois pedir reembolso pelo plano de saúde.
Quando você utiliza o sistema de reembolso médico, ou livre escolha, do seu plano de saúde, você será reembolsado das despesas. Muitas vezes esse reembolso não é o suficiente para cobrir a consulta particular, mas caso seja pago na consulta e no retorno, esse valor pode se aproximar da consulta particular, de modo que você passa a ter as facilidades de um paciente particular em consulta reembolsada pelo convênio. Quando um convênio oferece o reembolso médico e a livre escolha, isso não vale só para o profissional médico a ser escolhido, mas também para a estrutura. O custo hospitalar também pode ser requisitado como reembolso pelo paciente. Dessa forma, se você não tem direito a um determinado hospital ou day hospital, mas deseja fazer o tratamento nesse local, pode fazê-lo e pedir o reembolso depois (dependendo do contrato assinado). A maioria das seguradoras possui o sistema de reembolso médico, alguns planos de alguns convênios também, dependendo do seu contrato. Saiba mais lendo o manual ou contrato do seu convênio.
Como fazer reembolso?
Ligue para o número atrás da carteirinha do seu convênio e pergunte “Qual é o valor de reembolso de consulta médica do meu plano?”. A operadora deve responder essa pergunta no ato. Assim você já descobre se tem direito ao reembolso. Para valores de exames e cirurgias pode ser necessário o envio de uma carta de solicitação da “prévia de reembolso”, com os devidos códigos dos procedimentos. Essa carta quem faz é o seu médico de confiança e cada convênio a recebe de uma maneira, por e-mail, pelo site ou, acredite se quiser, por fax. A maneira de envio deve ser explicada pela operadora.
A dúvida que resta seria porque utilizar o reembolso ao invés do médico credenciado pelo convênio. Talvez você já tenha tido dificuldades no agendamento e consultas rápidas demais e compreenda que isso se deve às pressões do convênio sobre o credenciado. A influência em exames solicitados e tratamentos executados ficou bem clara em pesquisa realizada pelo CRM. Para sair do meio da briga, e resolver o seu problema, utilize médico que não sofre pressões do convênio, aquele que não é credenciado.
Lembre-se dos seus direitos de consumidor:
Lei nº 8.078 de 11 de Setembro de 1990 —Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Ou seja, a informação dos valores de reembolso devem ser esclarecidos facilmente pela operadora de saúde. Para procedimentos de alta complexidade, como cirurgias, o convênio tem um prazo máximo de 21 dias úteis estipulado pela ANS para resolver o problema. Para consultas o prazo máximo de 7 dias para especialidades básicas e 14 dias para outras especialidades. Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias. Caso os prazos não sejam cumpridos, utilize o canal da ANS para reclamações (DISQUE ANS 0800 7019656) responsável pela regulação dos planos de saúde. Conheça seus direitos e faça o melhor uso do serviço que você paga mensalmente.
