Pé Diabético (pé de Charcot)

A diabetes é uma condição de elevação do açúcar no sangue que afeta cerca de 9% da população nos EUA, ou cerca de 30 milhões de pessoas. Problemas nos pés diabéticos são uma grande preocupação de saúde e uma causa comum de hospitalização.

A maioria dos problemas nos pés que as pessoas com diabetes enfrentam surge dos danos que a doença causa aos pequenos vasos sanguíneos. No pé, o dano aos pequenos vasos leva a dois problemas principais:

• Primeiro, a má circulação sanguínea para os nervos prejudica a sensação nos pés, tornando os diabéticos menos propensos a sentir cortes ou outras lesões.
• Segundo, a má circulação sanguínea para a pele e para o pé como um todo dificulta a cicatrização de feridas. Portanto, os pacientes diabéticos têm mais probabilidade de ter feridas e menos probabilidade de cicatrizá-las adequadamente. Feridas que não cicatrizam criam uma oportunidade para bactérias entrarem no pé, levando a infecções nos pés diabéticos.

Existem muitas opções de tratamento para a ampla gama de problemas nos pés diabéticos. No entanto, o tratamento mais eficaz é a prevenção. Para pessoas com diabetes, o controle rigoroso do açúcar no sangue e a inspeção cuidadosa e diária dos pés são essenciais tanto para a saúde geral quanto para a prevenção de problemas devastadores nos pés.

O dano nervoso que resulta da diabetes é chamado de neuropatia diabética. Um dos problemas nos pés mais críticos que podem resultar da neuropatia diabética é a artropatia de Charcot (também conhecida como neuroartropatia de Charcot ou, simplesmente, pé de Charcot).

Essa condição é o resultado de lesões não detectadas nos ossos do pé, que podem levar a deformidades e incapacidades significativas. O restante deste artigo se concentrará principalmente na artropatia de Charcot.

Descrição

A artropatia de Charcot é uma condição do pé e tornozelo causada pela incapacidade de sentir lesões, o que pode resultar em deformidades significativas. Para que o pé de Charcot se desenvolva, a neuropatia (dano nos nervos) deve estar presente, e a causa mais comum dessa neuropatia é o diabetes.

Pacientes diabéticos com neuropatia podem sofrer fraturas ou deslocamentos no pé sem perceber. Essas lesões podem:

• Ocorrem devido a eventos traumáticos óbvios, como quedas ou torções no tornozelo.
• Desenvolver-se lentamente ao longo do tempo devido à distribuição alterada do peso no pé diabético (microtrauma). Em um paciente normal, essas forças anormais gerariam dor, fazendo com que o paciente ajustasse automaticamente sua postura e redistribuísse o peso antes que qualquer lesão ou dano ocorresse no pé. Um diabético, no entanto, não sentirá dor nem ajustará seu peso, de modo que essas forças podem causar fraturas e outras lesões ao longo do tempo.

Sem a sensação normal de dor, um diabético pode continuar a andar com um pé lesionado, piorando a lesão e levando a deformidades significativas. Apenas cerca de 25 a 50% dos pacientes com pé de Charcot relatam uma lesão específica que podem lembrar.
Como mencionado anteriormente, a neuropatia deve estar presente para que Charcot se desenvolva. No entanto, existem outros fatores de risco que podem contribuir para Charcot:

• O fator de risco mais significativo é a obesidade. Simplificando, o excesso de peso em um pé que não pode sentir dor é um cenário perfeito para o desenvolvimento de Charcot.
• O risco de um diabético desenvolver Charcot também aumenta com a idade.

As deformidades resultantes no pé de Charcot podem levar a vários problemas:

• Elas podem dificultar ou até impossibilitar o uso de calçados normais.
• Podem ser significativas o suficiente para tornar o pé e o tornozelo instáveis e, portanto, incapazes de suportar a caminhada normal.
• O problema final em Charcot, no entanto, é que as deformidades podem criar áreas de osso proeminente sob a pele (o osso está imediatamente abaixo da superfície da pele). Isso leva a úlceras, ou feridas causadas pelo excesso de pressão na pele. Uma vez que a pele se rompe, o risco de desenvolver uma infecção no pé é muito alto, e devido ao fluxo sanguíneo deficiente, os diabéticos têm dificuldade tanto em cicatrizar feridas quanto em combater infecções. Por essa razão, diabéticos com pé de Charcot têm 50% de chance de acabar com uma amputação se desenvolverem uma úlcera, em comparação com apenas 10% de chance sem uma úlcera.

Sintomas

Embora pacientes com artropatia de Charcot normalmente não sintam muita dor, eles podem apresentar outros sintomas.

• O primeiro sinal de Charcot é o inchaço do pé, que pode ocorrer sem uma lesão óbvia. A primeira coisa que você pode perceber é que tem dificuldade para calçar seus sapatos.
• Vermelhidão e calor no pé também podem ocorrer nos estágios iniciais. Essas mudanças são uma resposta inflamatória normal às lesões que estão ocorrendo no pé.
• O inchaço, a vermelhidão e o calor podem ser confundidos com uma infecção. No entanto, uma infecção é muito improvável se a pele estiver intacta (sem ferimentos) e não houver nenhuma ferida presente. Portanto, em um diabético com um pé recém-inchado e sem ferida, o diagnóstico mais provável é Charcot. Outra maneira de diferenciar rapidamente entre Charcot e uma infecção é elevar o pé por vários minutos. Em Charcot, o inchaço, o calor e a vermelhidão devem melhorar; em um pé infectado, é provável que não melhorem.

Tratamento

O objetivo abrangente do tratamento do pé de Charcot é criar um pé livre de úlceras e plantígrado (capaz de repousar plano no chão) que permita ao paciente caminhar com segurança usando um calçado diabético disponível comercialmente. Para alcançar isso, o tratamento visa garantir que o pé esteja:

• Estável — o pé e o tornozelo têm a forma e a força necessárias para suportar o peso do paciente e permitir a caminhada sem causar novas deformidades.
• Plantígrado — o pé pode repousar plano no chão como normalmente deveria. Para entender esse conceito, pense no pé como um banquinho de três pernas composto pelo calcanhar, dedão e dedinho do pé. Se esses três pontos puderem repousar no chão com o paciente em pé normalmente, então o pé é plantígrado.
• Ajustável — mesmo que o pé não esteja em uma posição perfeitamente normal por conta própria, se ele puder ser estabilizado e plantígrado com a adição de palmilhas e órteses, então deformidades e úlceras podem ser evitadas.
• Livre de úlceras — o objetivo final no tratamento do pé de Charcot. Se você puder prevenir úlceras, pode prevenir infecções e provavelmente evitar amputações. Prevenir ou corrigir proeminências ósseas sob a pele é a chave para prevenir úlceras. Os objetivos de tratamento mencionados acima podem ser considerados maneiras de minimizar o risco de desenvolver uma úlcera, além de ajudar o paciente a caminhar normalmente.

Tratamento Não Cirúrgico

Imobilização com gesso. Os estágios iniciais do Charcot geralmente são tratados com um gesso ou bota especial para proteger o pé e o tornozelo. O objetivo da imobilização com gesso é fazer com que os ossos cicatrizem em uma posição estável e prevenir o desenvolvimento de mais deformidades. O uso de gesso é muito eficaz na redução do inchaço e na proteção dos ossos.

O tipo mais comum de gesso usado para o pé de Charcot é o “gesso de contato total”. Este é semelhante de várias maneiras aos gessos normais, mas cobre todo o pé.

A imobilização com gesso exige que o paciente não coloque peso sobre o pé até que os ossos comecem a cicatrizar. Muletas, um andador de joelho ou uma cadeira de rodas geralmente são necessários.

A cicatrização pode levar 3 meses ou mais.

• O gesso geralmente será trocado a cada semana ou duas para garantir que continue a se ajustar à perna à medida que o inchaço diminui e para garantir que não se desenvolvam úlceras.
• Após a redução do inchaço, os pacientes às vezes são transferidos para uma bota especializada e resistente que também cobre todo o pé, mas é removível. Os benefícios de sair do gesso e passar para a bota são que ela permite caminhar e pode ser retirada para permitir a inspeção e limpeza do pé.
• Eventualmente, o objetivo é voltar a usar sapatos normais.

Sapatos, órteses e palmilhas personalizadas. Alguns diabéticos podem não conseguir usar sapatos comuns comprados em lojas porque eles não se ajustam corretamente ao pé deformado. Você pode precisar de sapatos diabéticos especializados comprados em lojas ou até mesmo encomendar sapatos personalizados para ajustar ao pé. Você também pode precisar de palmilhas ou órteses personalizadas para ajudar a sustentar o pé e o tornozelo, prevenindo assim lesões e deformidades.

Tratamento Cirúrgico para Artropatia de Charcot

Quando o uso de gesso e calçados personalizados não alcançam os objetivos do tratamento para a artropatia de Charcot, a cirurgia pode se tornar necessária. A cirurgia é tipicamente recomendada se as deformidades impedirem a caminhada normal ou aumentarem significativamente o risco de úlceras, ou se houver fraturas e luxações instáveis.

Opções Cirúrgicas:

1. Desbridamento de Úlceras: Isso envolve a limpeza da úlcera e a remoção da pele morta para promover a cicatrização. Após a cirurgia, pode-se usar gesso para aliviar a pressão sobre a úlcera.
2. Alongamento do Músculo da Panturrilha ou do Tendão de Aquiles: A rigidez nesses músculos pode criar pontos de pressão no pé, levando a úlceras. O alongamento desses músculos ajuda a aliviar a pressão.
3. Remoção de Proeminências Ósseas (Exostectomia): Deformidades podem fazer com que os ossos pressionem a pele, levando a úlceras. A remoção dessas proeminências ósseas pode prevenir a formação de úlceras, especialmente nas partes inferior e interna do pé.
4. Correção da Deformidade de Charcot: Para fraturas e luxações instáveis, placas, parafusos e hastes podem ser usados para realinhar e estabilizar os ossos. Devido à má qualidade óssea em diabéticos, mais materiais de fixação podem ser necessários em comparação com pacientes não diabéticos. Material de enxerto ósseo também pode ser usado para auxiliar na cicatrização.
5. Artrodese (Fusão Articular): Este procedimento funde ossos deslocados em uma única peça sólida, corrigindo deformidades e melhorando a estabilidade. É um método cirúrgico chave para tratar a artropatia de Charcot.
6. Redução Aberta e Fixação Interna: Para fraturas agudas sem grandes luxações articulares, reparar simplesmente os ossos quebrados pode ser suficiente.
7. Inserção de uma Haste Grande: Para deformidades significativas, particularmente no calcanhar ou no tornozelo, pode ser inserida uma haste grande para manter a estabilidade.
8. Amputação: Em casos graves envolvendo infecção óssea profunda, deformidade severa ou perda de suprimento sanguíneo, a amputação pode ser necessária. Isso é seguido pela adaptação de um dispositivo protético para ajudar o paciente a permanecer móvel.

Essas intervenções cirúrgicas são frequentemente combinadas para atender às necessidades específicas do paciente, visando corrigir deformidades, promover a cicatrização e melhorar a mobilidade.

Resultados Cirúrgicos

Devido ao diabetes subjacente e às deformidades significativas frequentemente presentes, a cirurgia em um pé de Charcot apresenta um risco maior de complicações na ferida, infecções e amputações em comparação com cirurgias rotineiras de fraturas no pé e tornozelo. As melhores formas de reduzir esses riscos incluem:

• Manter o controle do açúcar no sangue (as taxas de complicação estão diretamente relacionadas ao nível de hemoglobina A1C do paciente).
• Não colocar peso no pé após a cirurgia até que o médico autorize.

Os riscos e benefícios da cirurgia devem ser cuidadosamente avaliados em cada caso. Devido à ampla gama de problemas e deformidades tratadas, as taxas específicas de sucesso ou complicação variam. Embora o risco de complicações cirúrgicas seja alto, o risco de desfechos ruins de um pé de Charcot não tratado é frequentemente ainda maior. Por exemplo, pacientes com Charcot e uma úlcera têm 50% de chance de acabar com uma amputação, então, se a cirurgia for necessária para corrigir deformidades e prevenir úlceras, muitas vezes vale o risco.

Se a cirurgia for realizada antes do desenvolvimento de uma úlcera, as taxas de sucesso são geralmente bastante boas (tipicamente superiores a 80%). No entanto, a presença de uma úlcera torna a cirurgia significativamente mais desafiadora, principalmente devido ao risco aumentado de infecção.

Após a cirurgia, geralmente há um período de pelo menos 3 meses sem colocar peso no pé. Colocar peso no pé precocemente e não seguir as instruções do médico provavelmente levará a complicações, como:

• Dificuldade na cicatrização das incisões
• Novas lesões
• Retorno ou até piora da deformidade

Conclusão

A melhor forma de tratar problemas nos pés diabéticos é a prevenção. As principais medidas preventivas incluem:

• Controle rigoroso da glicemia
• Inspeção diária dos pés para garantir que feridas e úlceras não estejam se desenvolvendo

Calçados fortes, de suporte e de cobertura total também são essenciais para prevenir feridas e lesões. Para mais dicas sobre cuidados com os pés para pessoas com diabetes, veja:

Se notar qualquer alteração na aparência do pé (inchaço, vermelhidão, calor ou ferida), procure um médico o mais rápido possível. Quanto mais cedo a artropatia de Charcot for diagnosticada e tratada, melhor será o resultado final.

Após o diagnóstico de Charcot, é crucial que os ossos se curem em uma posição estável para minimizar o risco de desenvolvimento de úlceras. Às vezes, isso pode ser alcançado sem cirurgia, mas frequentemente a cirurgia é a melhor maneira de prevenir deformidades graves e úlceras. É vital fazer tudo o possível para prevenir úlceras, pois elas aumentam o risco de amputação em pacientes com Charcot em 40%.

Para garantir o melhor resultado do tratamento:

• É essencial que o paciente siga as instruções do médico sobre quando é seguro colocar peso no pé lesionado.
• Os pacientes devem se comprometer a inspecionar cuidadosamente seus pés todos os dias e a controlar seus níveis de açúcar no sangue.

Ambos os hábitos são importantes para reconhecer o pé de Charcot precocemente e evitar complicações a longo prazo.